Le carcinome épithélial de l'ovaire (EOC), en particulier le carcinome séreux de haut grade (HGSOC), se caractérise souvent par une dissémination péritonéale, des implantations péritonéales et un ascite maligne. Le taux de réponse objective au traitement en monothérapie par inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (ICI) pour EOC est d'environ 8 % à 15 %. L'une des causes fondamentales réside dans le mode unique de dissémination intra-péritonéale de l'EOC, qui maintient simultanément la tumeur dans un microenvironnement « solide » constitué de lésions solides/implantations péritonéales et un microenvironnement « liquide » constitué de l'ascite maligne. Ces deux environnements s’influencent mutuellement de manière continue par la migration cellulaire, le transfert d'exosomes, la diffusion de cytokines et l'échange du métabolisme lipidique, présentant ensemble un phénotype typique de « tumeur froide ». Cet article analyse à l’échelle cellulaire le microenvironnement double « solide-liquide », en disséquant la polarisation M2 des macrophages associés à la tumeur, l'accumulation des cellules T régulatrices, l'expansion des cellules suppressives myéloïdes et la dysfonction des cellules dendritiques/ cellules tueuses naturelles et des cellules T CD8+, qui constituent un réseau immunosuppresseur ; au niveau moléculaire, il explique le déséquilibre des axes cytokiniques IL-4/IL-6/TGF-β/VEGF, le reprogrammation du métabolisme lipidique, l’accumulation de lactate et le défaut de présentation de l’antigène, qui jouent un rôle central dans l’épuisement des cellules T et la résistance aux agents à base de platine. Sur le plan thérapeutique, cet article synthétise les dernières preuves issues des études KEYNOTE-B96, DUO-O, FIRST/ENGOT-OV44, ATHENA-COMBO, MIRASOL, OVHIPEC-1 et PIPAC, intégrant la régulation immunitaire systémique et l’interférence dans le microenvironnement local, et résume les preuves des combinaisons immunothérapeutiques, des agents anti-angiogéniques, des médicaments conjugués à l’anticorps du récepteur à l’acide folique α, de la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale et des stratégies de délivrance locale intrapéritonéale. Le microenvironnement double offre un cadre intégratif pour expliquer la basse réponse immunitaire de l’EOC et concevoir des schémas combinés rationnels, mais la traduction clinique nécessite une stratification précise basée sur l’histologie, le statut BRCA/défaut de recombinaison homologue, l’expression de PD-L1 et du récepteur à l’acide folique α, ainsi que le phénotype immun spatial.

Tumeurs malignes de l’ovaire; microenvironnement tumoral; ascite; évasion immunitaire; inhibiteurs des points de contrôle immunitaires